פסק-דין חלקי בתיק בש"א 188105/04 - פסקדין

1.         התובע (להלן: "המשיב") הגיש נגד הנתבעת (להלן: "המבקשת") תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות בגין נכות חלקית תמידית שנגרמה לו, לטענתו, בעקבות תאונה מיום 20.8.99 (להלן - " התאונה"), בה נפגע כאשר מעד במדרגות ונגרמו לו נזקים בגבו ובראשו.

            בבקשתה דנן עותרת המבקשת להורות על דחיית תביעת המשיב לתשלום תגמולי ביטוח בגין הנכות הצמיתה, על הסף, שכן נכותו הנטענת אינה עונה על הגדרת מושג הנכות על פי הפוליסה.

2.         לכתב התביעה צירף התובע חוות דעת של ד"ר קובו, מומחה מטעמו, אשר קבע כי לתובע 13% נכות צמיתה בגין התאונה. עוד קבע המומחה כי למשיב היו שינויים בחוליות המותניים עוד טרם התאונה, אך הוא לא סבל מהמחושים עליהם מתלונן היום. לדעת ד"ר קובו חלה החמרה במצבו הקיים של התובע אותו העריך בשיעור של 20% נכות לפי סעיף 37(2)ג'IV , מזה יש להוריד שליש על חשבון מצב קיים, ועל כן נכותו של המשיב כתוצאה מהתאונה הינה 13% לצמיתות.

כאן המקום לציין כי אין זה ברור מהו הסעיף אליו מפנה מומחה המשיב הואיל ואינו מצוי בתקנות. יחד עם זאת, מעיון בפרק הבדיקה בחוות הדעת נראה כי הנכות אותה קבע המומחה הינה בגין הגבלה בינונית של התנועות בעמוד השדרה המותני.

3.         המבקשת טוענת בבקשתה כי גם אם נכותו הצמיתה של המשיב היא כפי שנקבעה ע"י ד"ר קובו בחוות דעתו, אין נכות זו עונה להגדרת המושג " נכות" על פי הפוליסה, המזכה בתגמולי ביטוח. המבקשת מפנה להגדרת המונח " נכות" בפוליסה שפירושה " אבדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף, או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף".

עוד מסתמכת  המבקשת על האמור בפוליסה, לפיו:

"במקרה ביטוח שבו נגרמה למבוטח נכות חלקית לצמיתות, כהגדרתה על פי לוח הפיצויים שלהלן, ישלם המבטח למבוטח, לפי המקרה, את אותם האחוזים המפורטים בסעיף 2 בלוח הפיצויים שלהלן, מתוך סכום הנקוב ברשימה למקרה נכות מלאה ומוחלטת לצמיתות".

לטענת המבקשת, יש לקרוא את הגדרת הנכות החלקית שבפוליסה באופן שיש להציב במקום המילה " נכות" את הגדרתו של מושג זה על פי הפוליסה.

מכאן, שלשון הפוליסה הינה ברורה ואינה משתמעת לשתי פנים ומקום שלא נגרם אובדן מוחלט של איבר מאיברי הגוף או תפקודו - אין המשיב זכאי לקבל תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, ועל כן דין התביעה להידחות על הסף.

לטענת המבקשת, נכותו של המשיב נקבעה בשל כאבים בגב והגבלות בתנועה, שהיו קיימים כבר קודם לתאונה, והואיל והגבלות וכאבים אינם מהווים אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף ו/או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר, הרי שאין המדובר בנכות כהגדרתה בפוליסה.

לתמיכת טענתה מפנה המבקשת לשורה של פסקי דין והחלטות אשר תומכים בעמדתה (ראה: ת.א. 53607/89 אליעזר נאור נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 21581/94 (שלום-חיפה) דב בוסין נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 16738/00 בן בסט שלמה נ' אריה חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 16738/00 (שלום-ת"א) שמואל יחיאל נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 51632/99, בש"א 10239/02 (שלום-ת"א) דוד קסמן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם); ת.א. 126780/01, בש"א 120356/02 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' טליאס ניסים (טרם פורסם); ת.א. 1854/02 זילכר רוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ; ת.א. 106926/00 גרינבלט עופרה נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ.

4.         המשיב מתנגד לבקשה.

            ראשית, טוען המשיב כי אין להתעלם מהשיהוי הרב בהגשת הבקשה. המבקשת טענה עוד בכתב ההגנה שהוגש בחודש אוגוסט 2002 להעדר עילה אך לא הגישה בקשתה לדחיית התביעה על הסף אלא עתה, לאחר שהושלמו ההליכים המקדמיים והצדדים השקיעו משאבים רבים בהכנת התיק להוכחות.

            לגופו של עניין, המשיב טוען כי המבקשת שוגה בפרשנות שהינה מייחסת לסעיף 2 בסימן ב' לפוליסה, המדבר על נכות חלקית לצמיתות כהגדרתה בלוח הפיצויים, בעוד שהפגיעה בענייננו אינה מפורטת בלוח הפיצויים. אשר על כן, לטענת המשיב, הסעיף הרלבנטי להגדרת נכות בענייננו הוא סעיף 3 בפרק ב' לפוליסה - המתייחס לפגיעה שאיננה מפורטת בלוח הפיצויים, ואשר הדרישה לאובדן מוחלט של איבר אינה מופיעה בו.

            המשיב מתייחס לסעיף 2 המפנה ללוח הפיצויים, משם ניתן ללמוד כי נכות חלקית תיקבע גם במקרה של אובדן חלק מכושר הפעולה של איבר ובמקרים מסוימים תיקבע נכות חלקית בגין אובדן של חלק מאיבר. כך לדוגמה, בלוח הפיצויים נקבעה נכות חלקית בגין אובדן פרק אחד של אצבע או בשל אובדן חלק מעצמות הגפיים.

            לטענת המשיב, נכות חלקית בגין פגיעה או אובדן כושר פעולתן של חוליות הגב אינה נכללת בלוח הפיצויים בפוליסה, ועל כן יש לפנות לסעיף 3 המפנה לנכות תמידית הנקובה בתקנות הביטוח הלאומי בדבר קביעת דרגת נכות.

            המשיב מוסיף, כי אמנם לא ניתן לומר כי הינו סובל מאובדן מוחלט של כושר הפעולה של הגב כולו אך הוא בהחלט סובל מאובדן מוחלט של כושר פעולתן של חוליות מסויימות בגב. המשיב סבור כי אין לקבל כבר עתה החלטה בדבר משמעות הפגיעה בחוליות כאיבר נפרד או חלק של איבר, אלא יש להמתין לדיון הוכחות בעניין. המשיב מתייחס לחלק מפסקי הדין עליהם מסתמכת המבקשת, ומאבחן אותם בכך שאין בהם התייחסות לנוסח לוח הפיצויים ועל כן לא ניתן להסיק לענייננו באשר לקביעת דרגת נכות חלקית בשל אובדן חלק של איבר.

5.         דיון

            עיון בסימן ב' לפוליסה הדן בנכות מלמד כי חלק זה של הפוליסה דן בשני מצבים בסיסיים, בגינם משתלמים תגמולי ביטוח: מצב בו נגרמה למבוטח "נכות מלאה ומוחלטת לצמיתות" ומצב שבו נגרמה למבוטח "נכות חלקית לצמיתות".